Häusliche Krankenpflege

Was bedeutet Häusliche Krankenpflege nach SGB V ?

Im Bereich der ambulanten Pflege sind zwischen Leistungen der Krankenkasse („häusliche Krankenpflege“, § 37 SGB V) und Leistungen der Pflegeversicherung („häusliche Pflege“, SGB XI) zu unterscheiden. Zusätzlich zu einer ärztlichen Behandlung oder zur Vermeidung oder Verkürzung einer Krankenhausbehandlung können kranke Personen häusliche Pflege durch einen Pflegdienst in Anspruch nehmen. Die Kosten der Pflege werden, wenn verschiedene Voraussetzungen erfüllt sind, von der Krankenkasse übernommen (für bis zu 4 Wochen pro Krankheitsfall, in begründeten Ausnahmefällen länger).

Voraussetzung

Stellt der behandelnde Arzt eine entsprechende Verordnung aus und lebt in dem Haushalt des Kranken keine Person, die die erforderliche Pflege erbringen kann, besteht Anspruch auf häusliche Krankenpflege durch einen Pflegedienst. Dies beinhaltet je nach Verordnung des Arztes Grundpflege (z.B. Hilfe bei der Körperpflege, Ernährung), Behandlungspflege (medizinische Leistungen wie z.B. Medikamentengabe, Wundversorgung) sowie die hauswirtschaftliche Versorgung (z.B. Einkaufen, Kochen, Aufräumen).

 

Der beauftragte Pflegedienst muss einen Versorgungsvertrag mit der Krankenkasse geschlossen haben, damit die Leistungen übernommen werden. Die Leistungen rechnet der Pflegedienst direkt mir der Krankenkasse ab, jedoch besteht eine Zuzahlungspflicht für den Patienten. Pro Verordnung werden 10 Euro berechnet sowie 10 % der Kosten der Behandlung für die ersten 28 Tage.

Worin liegt der Unterschied zur häuslichen Pflege nach SGB XI ?

Pflegebedürftig sind laut § 14, SGB XI „Personen, die wegen einer körperlichen, geistigen oder seelischen Krankheit oder Behinderung für die gewöhnlichen und regelmäßig wiederkehrenden Verrichtungen im Ablauf des täglichen Lebens auf Dauer, voraussichtlich für mindestens sechs Monate, in erheblichem oder höherem Maße der Hilfe bedürfen.“ Um Leistungen der Pflegeversicherung zu erhalten, ist die Einstufung in eine Pflegestufe notwendig. Die Pflegestufe gibt an, in welchem zeitlichen Umfang der Patient pro Tag pflegebedürftig ist, wobei zwischen Grundpflege (Körperpflege, Ernährung, Mobilität) und hauswirtschaftlicher Versorgung (z.B. Einkaufen, Kochen, Aufräumen) unterschieden wird. Der aufgeführte Zeitaufwand unterstellt eine Versorgung durch einen Familienangehörigen oder eine andere nicht als Pflegekraft ausgebildete Person. Die Einstufung in eine Pflegestufe nimmt ein Gutachter vom Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) vor. Die Leistungen der Pflegeversicherung werden als Sachleistung, Geldleistung oder Kombinationsleistung gewährt. Der Pflegebedürftige kann zwischen den Leistungen selbst auswählen:

 

  • Geldleistung

Wird der Pflegebedürftige von einem Familienmitglied oder einer anderen privaten Person gepflegt, besteht Anspruch auf Pflegegeld in Höhe von 235 € (Pflegestufe I), 440 € (Pflegestufe II) oder 700 € (Pflegestufe III). Die Verwendung des Geldes muss nicht im Einzelnen nachgewiesen werden, jedoch wird die Qualität der Pflege regelmäßig durch einen Pflegedienst geprüft („Qualitätssicherungsbesuch“).

 

  • Sachleistung

Wird die Pflege durch einen ambulanten Pflegedienst durchgeführt, übernimmt die Pflegeversicherung die Kosten bis zu einer bestimmten Höhe. Dies wird als Sachleistung der Pflegeversicherung bezeichnet. Die Höhe der Sachleistung wird durch die Pflegestufe bestimmt. Bei Pflegestufe I werden bis zu 450 € übernommen, bei Pflegestufe II 1.100 € und bei Pflegestufe III 1.550 €. (Pflegestufe III mit Härtefall 1.918 €)

 

  • Kombinationsleistung

Die Leistungen der Pflegeversicherung können auch als Kombinationsleistung in Anspruch genommen werden. Dabei übernimmt ein ambulanter Pflegedienst einen Teil der Pflege und private Personen übernehmen den anderen Teil der Pflege. Sind die Kosten für den ambulanten Pflegedienst geringer als der Anspruch auf Sachleistung aus der Pflegeversicherung, wird der restliche anteilige Anspruch als Geldleistung ausgezahlt. Bespiel: Die Sachleistung in Pflegestufe I beträgt 450 €, die Geldleistung 235 €. Die Pflege durch den ambulanten Pflegedienst kostet pro Monat 270 €, d.h. 60 % der Sachleistung. Die restlichen 40 % werden dann als Pflegegeld in Höhe von 94 € (40% von 235 €) von der Pflegeversicherung ausgezahlt.

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